MSP Logo

Cobertura universal de salud

Existe un amplio, y creciente, entusiasmo en torno a la cobertura universal de salud (CUS), mirada cada vez más como fórmula maravillosa para las necesidades de asistencia médica en los países de bajos y medianos ingresos. Si bien todavía hay confusión en torno a lo que CUS significa exactamente, las agencias de desarrollo internacional la definen generalmente como un sistema de financiación de salud basado en la concentración de fondos para proveer cobertura sanitaria para toda la población de un país, a menudo bajo la forma de un “paquete básico” de servicios que se ponen a disposición a través de seguros de salud.

En este modelo hay una división clara entre la financiación y la provisión de servicios de salud que permite el crecimiento de atención sanitaria privada y que aleja a la vez a los formuladores de políticas de las opciones de salud universal basadas en el desarrollo de mejores servicios públicos. No obstante, no hay evidencia sólida que sustente la implementación de estos programas público-privados.

El MSP, al contrario, demuestra que si se quieren utilizar de manera eficiente y equitativa los recursos financieros, estos necesitan ser canalizados a través de sistemas públicos bien diseñados. Argumentamos, asimismo, que al pasar por alto la importancia de la provisión pública de servicios, muchos de los proponentes de la CUS en realidad están interesados en la creación de mercados de salud que pueden ser explotados por el capital privado (Vea UHC: Beyond rhetoric). Hemos sintetizado estos argumentos en uno de nuestros breves videos animados (con subtítulos en español).

Problemas del crecimiento (privado) en la India

Ha habido un despliegue impresionante de planes de seguros financiados por el gobierno bajo el modelo de CUS en la India (UHC in India: Making it public, making it a reality). En teoría, los tratamientos cubiertos bajo estos planes pueden ser provistos por cualquier centro acreditado. Pero en la práctica la mayoría de los proveedores se encuentran en el ampliamente desregulado sector privado que ya se encarga de la atención del 80% de los pacientes ambulatorios y del 60% de los pacientes hospitalizados, convirtiendo a la India en uno de los sistemas más privatizados en el mundo.

Lo que le hace falta a la mayoría de la población en la India es atención primaria integral. Por el contario, los actuales paquetes de seguros de salud solo cubren a los beneficiarios por padecimientos que requieren hospitalización. Cubren una porción muy pequeña de la carga de enfermedades, excluyendo, por ejemplo, tratamientos para la tuberculosis, diabetes, hipertensión, condiciones cardiacas y cáncer para pacientes ambulatorios. La evidencia del primero de estos planes en la India ‒ Arogyasri ‒ sugiere que este consumió el 25% del presupuesto público para la salud pero atendió solo el 2% de la carga de enfermedades.

Esta situación termina por distorsionar la estructura misma del sistema de salud al descapitalizar a los centros de atención primaria, mientras se beneficia la atención secundaria y terciaria que son más redituables. En 2009-2010, el gasto público nacional directo en atención terciaria fue ligeramente superior al 20% del total del gasto total en salud. Pero si se añade el gasto en los planes de seguros, el total sería de aproximadamente 37%. En Andhra Pradesh, un estado en la India, luego de la implementación de Arogyasri, la proporción de los fondos asignados a la atención primaria se redujeron en un 14%.

Un buen sistema universal de salud, en cambio, debería construirse como una pirámide: los números más grandes deberían ser tratados en el nivel primario en donde la gente vive y trabaja. Por tanto, es necesario cambiar el debate sobre la CUS y proponer alternativas que fortalezcan al sistema de salud público para que pueda desarrollar servicios comprehensivos e integrales con fuertes mecanismos de rendición de cuentas (Lea sobre la supervisión comunitaria en Maharashtra).

Comparación entre Chile y Costa Rica

También publicamos un estudio de caso comparando los resultados en Chile y Costa Rica, dos países que han llegado a simbolizar los diferentes enfoques sobre la CUS en América Latina. La investigación ofrece evidencia sólida para demostrar que existen ventajas generalizadas y constantes de la promoción de la CUS a través de un sistema público de salud único que financie y provea todos los servicios médicos y preventivos en contraposición a un sistema público-privado fragmentado dirigido por un modelo de seguros.

En términos de acceso a servicios básicos de salud, tanto Costa Rica como Chile han logrado importantes avances. Por ejemplo, tienen la mortalidad infantil más baja y la esperanza de vida más alta en la región latinoamericana. El modelo público-privado de Chile tiene mayores costos administrativos y lleva a más procedimientos médicos irracionales (p. ej., cesáreas) en un mercado caracterizado por los oligopolios y la colusión entre los proveedores privados.

Uno de los objetivos principales de la CUS es la protección financiera de los hogares pobres cuando se enfrentan a enfermedades. En comparación con Costa Rica, en Chile los pagos directos o de bolsillo de las familias y la proporción de hogares que enfrentan gastos catastróficos en salud son sustancialmente mayores. Esta situación se produce en parte por el hecho de que los chilenos pagan por los servicios o productos que no están cubiertos por su seguro (p. ej., los medicamentos con receta).

En cambio, la relativa eficiencia del sistema de salud de Costa Rica es clara puesto que el gasto total en salud per cápita es más bajo que en Chile (US$811 vs. US$947). También es importante mencionar que Costa Rica también ha priorizado de manera consistente la salud preventiva, un enfoque más “costo-efectivo” ya que puede generar mayores impactos en la salud pública en el largo plazo.

Usando datos de Latinobarómetro, el estudio mostró que el doble de las personas reportaron enfrentar barreras de acceso a la atención de salud en Chile en comparación con Costa Rica, y citaron la distancia al hospital, el tiempo para obtener una cita y el costo de ser atendido por un médico como las dificultades más frecuentes. Además, la falta de acceso a servicios de salud debido a razones económicas es del 4,2% en Chile en comparación con el 0,8% en Costa Rica.

Los costarricenses siguen reportando estar generalmente satisfechos con la atención en salud, mucho más que los chilenos. De manera interesante, según la encuesta LAPOP 2012, la mayoría de la gente en ambos países dijeron que el gobierno, en lugar del sector privado, debería ser responsable de la atención a la salud (71,1% en Chile y 67,5% en Costa Rica).

De acuerdo a las nociones de “compra activa” y “competencia dirigida” – argumento que se utiliza con frecuencia por la Organización Mundial de la Salud para promover los planes de seguros –, la existencia de diferentes proveedores compitiendo  por los recursos en Chile debería haber resultado en niveles más altos de calidad a menores costos. Sin embargo, la evidencia presentada aquí muestra que tales supuestos no siempre son ciertos. El sistema de salud chileno es un ejemplo de cómo la segmentación producida por la coexistencia de los seguros privados y públicos es perjudicial para la eficiencia y la equidad.

El debate sobre los mejores arreglos institucionales para garantizar la atención universal en salud está lejos de concluir, pero este estudio de caso demuestra que los planes de seguro no son ni la única, ni la mejor opción.